食物アレルギーのご確認 FOOD ALLERGIES 食物アレルギーに関するお伺い 1. 基本情報 ご予約者名 ふりがな ご予約日 メールアドレス 2. 食物アレルギーのお客様情報 お名前 ふりがな 性別 男性 女性 その他 年齢 歳 3. アレルギー情報 ・ 特定原材料（8品目）について えび 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 かに 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 小麦 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 そば 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 卵 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 乳 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 落花生 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 くるみ 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 ・ 特定原材料に準ずるもの（20品目※）とその他の品目について ※特定原材料に準ずるもの（20品目）：あわび、いか、いくら、オレンジ、カシューナッツ、アーモンド、マカダミアナッツ、牛肉、ごま、さけ、さば、大豆、キウイフルーツ、鶏肉、バナナ、豚肉、もも、やまいも、りんご、ゼラチン ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 ・ だしやエキス 可 不可 ・ 加熱済 可 不可 4. アレルギー症状について アレルギー食材によってどのような症状が出るのか具体的にご記入ください。 お客様の健康被害を防ぐことを最大の目的とするため、次の場合はお食事の提供が出来兼ねます ・ アレルゲンが完全に除去された食事を求められる場合 ・ 症状が重篤な場合（呼吸困難、意識障害、アナフィラキシー など） ご記入いただいた内容や個人情報の取り扱いにつきまして、お客様の食の安全を確保するための資料、アレルギー対応目的以外の使用は致しませんまた、万が一の際、医療機関等への情報提供に使用させていただきます。その他の目的に使用することは一切ありません 個人情報保護方針をご確認ください 個人情報の取り扱いについて同意しました
